Frau stirbt in einer psychiatrischen Einrichtung nach plötzlichem Zusammenbruch
Die britische Gesundheitsbehörde NHS wird aufgefordert, nach dem Tod einer Frau in einer psychiatrischen Einrichtung Maßnahmen zu ergreifen. Amy Grace Pugh starb nur wenige Stunden, nachdem sie in einem Garten der Einrichtung kollabiert war. Ein Ermittlungsbericht des Gerichts hat nun die Umstände beleuchtet, die zu ihrem Tod führten.
Plötzlicher Zusammenbruch und unzureichende Überwachung
Am Abend des 10. April 2024 brach Amy Pugh, eine 29-jährige Frau, nach einem Besuch bei ihrer Schwester im Garten der Avondale Unit in Hull zusammen. Gegen 22:00 Uhr wurde der Notdienst alarmiert, da Pugh gesundheitliche Probleme hatte. Die herbeigerufenen Rettungskräfte rieten zu einer sofortigen Krankenhausuntersuchung, doch Pugh lehnte ab. Stattdessen entschieden die Mitarbeiter der Einrichtung, sie über Nacht zu überwachen. Um 1:00 Uhr und später um 2:00 Uhr wurde sie durch eine Beobachtungsöffnung in ihrer Zelle überprüft, ohne dass jemand in ihr Zimmer ging.
Als das Personal um 3:00 Uhr eine weitere Beobachtung durchführte, fand man Amy ohne Puls und ohne Atmung in ihrem Zimmer vor. Sie wurde noch am selben Morgen für tot erklärt. Der Tod trat in der Nacht nach einem gescheiterten Versuch, sie zu retten, ein. Sie wurde später im Hull Royal Infirmary für tot erklärt, einen Tag nach ihrem Zusammenbruch.
Nach Angaben des Gerichtsberichts starb Amy an einer Drogenüberdosis. Sie hatte in der Vergangenheit mit verschiedenen psychischen Erkrankungen zu kämpfen, und ihr Tod war das tragische Ende eines langen Kampfes mit ihrer geistigen Gesundheit.
Unzureichende Unterstützung und mangelnde Kommunikation
Der Senior Coroner für Hull und East Yorkshire, Professor Paul Marks, stellte fest, dass Amy nach ihrer Entlassung aus dem Gefängnis HMP Low Newton Ende März 2024 von mehreren Gesundheitsbehörden unzureichend unterstützt wurde. Die unzureichende Betreuung trug zur Verschlechterung ihres psychischen Zustands bei und führte zu einem erneuten Anstieg von Selbstverletzungen. Amy war am 5. April 2024 nach einem Vorfall erneut unter dem Mental Health Act 1983 in ein Krankenhaus eingeliefert worden.
Der Bericht enthüllte, dass das medizinische Personal aufgrund fehlender Kommunikation und unzugänglicher Gesundheitsakten von anderen Institutionen keine vollständige Übersicht über ihren Zustand hatte. Dies führte zu einer mangelhaften Bewertung ihrer Situation und einer unzureichenden medizinischen Reaktion.
In seinem Bericht forderte der Coroner NHS England auf, Maßnahmen zu ergreifen, um zukünftige Todesfälle zu verhindern. Er empfahl, dass die medizinischen Akten zwischen den verschiedenen Einrichtungen der NHS miteinander kompatibel sein und rund um die Uhr zugänglich sein sollten. Diese systematischen Mängel hätten, so der Coroner, zur unzureichenden Betreuung und letztlich zum tragischen Tod von Amy beigetragen.
Die NHS England hat nun 56 Tage Zeit, auf den Bericht zu reagieren. Die Frist für eine Antwort endet am 9. März 2026.
